Program Jaminan Kesehatan

(Sistem Jaminan Sosial Nasional) - Program

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

1. Pengertian

Program Jaminan Kesehatan Nasional disingkat Program JKN adalah suatu program Pemerintah dan Masyarakat/Rakyat dengan tujuan memberikan kepastian jaminan kesehatan yang menyeluruh bagi setiap rakyat Indonesia agar penduduk Indonesia dapat hidup sehat, produktif, dan sejahtera (Naskah Akademik SJSN )



2. Karakteristik

  1. Diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 1 ).
    • Prinsip asuransi sosial meliputi (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 19 ayat 1 ):
      • kegotongroyongan antara peserta kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, serta yang beresiko tinggi dan rendah
      • kepesertaan bersifat wajib dan tidak selektif
      • iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk peserta penerima upah atau suatu jumlah nominal tertentu untuk peserta yang tidak menerima upah
      • dikelola dengan prinsip nir-laba, artinya pengelolaan dana digunakan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta dan setiap surplus akan disimpan sebagai dana cadangan dan untuk peningkatan manfaat dan kualitas layanan.
    • Prinsip ekuitas (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 19 ayat 1 ) yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis yang tidak terkait dengan besaran iuran yang telah dibayarkan. Prinsip ini diwujudkan dengan pembayaran iuran sebesar prosentase tertentu dari upah bagi yang memiliki penghasilan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 17 ayat 1) dan pemerintah membayarkan iuran bagi mereka yang tidak mampu (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 17 ayat 4 ).
  2. Tujuan penyelenggaraan adalah untuk memberikan manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan akan pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 19 ayat 2 ).
  3. Manfaat diberikan dalam bentuk pelayanan kesehatan perseorangan yang komprehensif, mencakup pelayanan peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), pengobatan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif) termasuk obat dan bahan medis dengan menggunakan teknik layanan terkendali mutu dan biaya (managed care) (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 1,2, Pasal 23, Pasal 24, Pasal 25, Pasal 26 ).

3. Kelembagaan

  1. Program jaminan kesehatan diselenggarakan oleh badan penyelenggara jaminan sosial yang dibentuk dengan Undang-Undang (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 5 ayat 1 )
  2. Organisasi, fungsi dan hubungan antar kelembagaan masih menunggu penetapan RUU BPJS.

4. Mekanisme Penyelenggaraan

a. Kepesertaan

  1. Peserta adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 1 ).
  2. Penerima manfaat adalah peserta dan anggota keluarga (istri/suami yang sah, anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah dan anak angkat yang sah) sebanyak-banyaknya lima orang (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 2 ). Penerima manfaat dapat diperluas kepada anak keempat dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua dengan membayar iuran tambahan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 20 ayat 3 ).
  3. Kepesertaan berkesinambungan sesuai prinsip portabilitas dengan memberlakukan program di seluruh wilayah Indonesia dan menjamin keberlangsungan manfaat bagi peserta dan keluarganya hingga enam bulan pasca pemutusan hubungan kerja (PHK). Selanjutnya, pekerja yang tidak memiliki pekerjaan setelah enam bulan PHK atau mengalami cacat tetap total dan tidak memiliki kemampuan ekonomi tetap menjadi peserta dan iurannya dibayar oleh Pemerintah (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 1,2,3 ). Kesinambungan kepesertaan bagi pensiunan dan ahli warisnya akan dapat dipenuhi dengan melanjutkan pembayaran iuran jaminan kesehatan dari manfaat jaminan pensiun.
  4. Kepesertaan mengacu pada konsep penduduk dengan mengizinkan warga negara asing yang bekerja paling singkat enam bulan di Indonesia untuk ikut serta (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 1 angka 8 ).

b. Iuran

  1. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk peserta penerima upah atau suatu jumlah nominal tertentu untuk peserta yang tidak menerima upah.
  2. iuran tambahan dikenakan kepada peserta yang mengikutsertakan anggota keluarga lebih dari lima orang.

c. Manfaat dan Pemberian manfaat

  1. Pelayanan kesehatan diberikan di fasilitas kesehatan milik Pemerintah atau swasta yang menjalin kerjasama dengan badan penyelenggara jaminan sosial (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 1) .
  2. Dalam keadaan darurat, pelayanan kesehatan dapat diberikan pada fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama dengan badan penyelenggara jaminan sosial (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 2 ).
  3. Badan penyelenggara jaminan sosial wajib memberikan kompensasi untuk memenuhi kebutuhan medik peserta yang berada di daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat. Kompensasi dapat diberikan dalam bentuk uang tunai. (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 3 dan penjelasannya ).
  4. Layanan rawat inap di rumah sakit diberikan di kelas standar (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 4 ).
  5. Besar pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayah ditetapkan berdasarkan kesepakatan antara badan penyelenggara jaminan kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 1 ).
  6. Badan penyelenggara jaminan sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 hari sejak permintaan pembayaran diterima (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 2).
  7. Badan penyelenggara jaminan sosial dapat memberikan anggaran di muka kepada rumah sakit untuk melayani peserta, mencakup jasa medis, biaya perawatan, biaya penunjang dan biaya obat-obatan yang penggunaannya diatur sendiri oleh pemimpin rumah sakit (metoda pembayaran prospektif) (UU No. 40 Tahun 2004 Penjelasan Pasal 24 ayat 2 ).
  8. Badan penyelenggara jaminan sosial menjamin obat-obatan dan bahan medis habis pakai dengan mempertimbangkan kebutuhan medik, ketersediaan, efektifitas dan efisiensi obat atau bahan medis habis pakai sesuai ketentuan peraturan perundangan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 25 dan penjelasannya) .
  9. Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, badan penyelenggara jaminan sosial menerapkan sistem kendali mutu, sistem kendali biaya dan sistem pembayaran untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi jaminan kesehatan serta untuk mencegah penyalahgunaan pelayanan kesehatan (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 24 ayat 3 dan penjelasannya ). Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya (UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 2) .

5. Peraturan Pelaksanaan

UU Nomor 40 Tahun 2004 Tentang SJSN mendelegasikan 4 aspek teknis penyelenggaraan program jaminan kesehatan nasional untuk diatur dalam peraturan presiden. Keempat aspek teknis tersebut adalah: 1) kepesertaan, 2) iuran, 3) paket manfaat, 4) pemberian pelayanan.

a. Kepesertaan

Ketentuan tentang kepesertaan yang harus diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:
  1. Penahapan pendaftaran perusahaan dan pekerjanya kepada BPJS (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 13 ayat 2 )
  2. Perpanjangan kepesertaan hingga 6 bulan pasca pemutusan hubungan kerja (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 1 )
  3. Perpanjangan kepesertaan bagi pekerja yang tidak mendapatkan pekerjaan setelah 6 bulan pasca pemutusan hubungan kerja dan tidak mampu (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 3 )
  4. Kepesertaan bagi peserta mengalami cacat total tetap dan tidak mampu (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 21 ayat 3)

b. Iuran

Ketentuan tentang iuran jaminan kesehatan yang didelegasikan untuk diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:
  1. presentase upah untuk penetapan besaran nominal iuran bagi peserta penerima upah (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 1 )
  2. Besaran nominal iuran bagi peserta yang tidak menerima upah dan periode peninjauan (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 2 )
  3. Besaran nominal iuran bagi penerima bantuan (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 3 )
  4. Batas upah untuk penghitungan iuran peserta penerima upah (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 4 )
  5. proporsi iuran yang secara bertahap ditanggung bersama oleh pekerja dan pemberi kerja (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 27 ayat 1 )
  6. Besar tambahan iuran bagi penambahan anggota keluarga (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 28 ayat 1 ).

c. Paket Manfaat

Ketentuan tentang paket manfaat jaminan kesehatan yang didelegasikan untuk diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:
  1. Paket pelayanan kesehatan termasuk obat dan bahan medis yang ditanggung, dibatasi atau tidak ditanggung (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 1 dan Pasal 26 )
  2. Besar urun biaya dan jenis-jenis pelayan yang dikenakan urun biaya (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 22 ayat 2 ).

d. Pemberian Pelayanan

Ketentuan tentang pemberian pelayanan jaminan kesehatan yang harus diatur lebih lanjut dalam Peraturan Presiden mencakup:
  1. Kompensasi wajib yang diberikan BPJS kepada peserta di daerah yang belum tersedia fasilitas kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk bekerjasama dengan BPJS (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 3).
  2. Kelas standar pelayanan di rumah sakit (Pendelegasian UU No. 40 Tahun 2004 Pasal 23 ayat 4 ).
Peraturan Presiden tentang Jaminan Kesehatan 
on